Ogni anno in Italia 70mila donne al Pronto soccorso per violenze. “Troppi casi sommersi. Ruolo degli operatori essenziale per farli emergere”. Intervista a Pitidis (Iss)




22 Nov 2017

Un gruppo di esperti dei maggiori centri anti-violenza ospedalieri italiani, con il supporto tecnico-scientifico dell’Istituto Superiore di Sanità, ha predisposto un protocollo di screening per casi di sospetta violenza nei Pronto Soccorso. Uno strumento che aiuterà il personale sanitario ad individuare le vittime che non denunciano volontariamente la violenza e ad attivare un team specialistico di sostegno. Ma sarà solo il primo passo, come spiega in questa intervista il coordinatore per l’Italia della sorveglianza dell’Injury Database europeo

21 NOV – In Italia l’Istituto Supertiore di Sanità stima circa 70 mila donne si rechino ogni anno in Pronto Soccorso a causa di violenza subìta. Uno studio multicentrico italiano (Italian Children Maltreatment Study, coordinato dall’Iss), ha rilevato il 2% di casi di forte sospetto di maltrattamento, con danno osservabile, tra i bambini visitati in PS pediatrico (da 163 a 204 ogni 10.000 bambini). Secondo i dati dell’Injury Database europeo, si può stimare che l’1,8% delle donne accedute in Pronto Soccorso ospedaliero per traumatismi o avvelenamenti lo siano quali vittime di violenza.

Nell’ambito del progetto REVAMP (REpellere Vulnera Ad Mulierem et Puerum) l’Iss ha coordinato una sorveglianza della violenza nei maggiori centri anti-violenza ospedalieri italiani, adottando lo standard dell’Injury Database europeo (IDB) (ECCO I DATI presentati lo scorso 14 novembre a Roma). Nel caso di ospedali con attività focalizzata sulla violenza domestica e sessuale (Ospedali VDS), oltre il 70% della casistica osservata si concentra nelle donne in età fertile (15-49 anni), ma c’è anche una quota non trascurabile di eventi osservati nelle età anziane (9,4% oltre i 64 anni di età) e in quelle pediatriche (4,4% sino ai 14 anni).

Si parla di violenza domestica perché nella maggior parte dei casi avviene tra le mura di casa o nell’ambito di relazioni famigliari e sentimentali. Nel caso delle donne, ad esempio, più del 35% delle vittime è aggredita dal coniuge o dal partner sentimentale, come ha evidenziato negli scorsi giorni in detta sorveglianza del progetto REVAMP: “Controllo e risposta alla violenza su persone vulnerabili: la donna e il bambino, modelli d’intervento nelle reti ospedaliere e nei servizi socio-sanitari in una prospettiva europea”, coordinato dall’Iss e dall’Ospedale Galliera di Genova.

Il quadro generale di violenza domestica è confermato anche da altri studi. Nella sorveglianza in parola tra i casi in età pediatrica per le femmine si osserva come il 39% delle volte l’aggressore sia uno dei genitori o un parente, anche se alta è la quota di aggressioni da parte di amici o conoscenti (27%). Nei bambini maschi, invece, le violenze in ambito familiare non superano il 30% dei casi, mentre in quasi il 40% dei casi gli aggressori sono amici o conoscenti. Anche quanto si tratta di anziani per le donne l’aggressore è spesso un famigliare, anche se spesso non è il partner, ma gli altri familiari (sposo o partner nel 16,90% dei casi, genitore nel 1,41% e altro parente, ad esempio figli, nel 20,42%). Solo l’1,41 avviene invece da parte dei badanti e il 13,38% da parte di amici o conoscenti. La violenza da parte di estranei si osserva nel 34,5% dei casi. Nei maschi anziani le violenze in ambito familiare sono il 25,80% della casistica, mentre quelle da amici e conoscenti sono piuttosto comuni (24,72%), le violenze da estranei ammontano al 42,70% della casistica osservata.

Ma comprendere esattamente il fenomeno è difficile. Lo è perché una grande parte degli episodi di violenza che avvengono in Italia (ma anche nel resto del mondo) resta sommersa. Lo è anche per la mancanza, nei Pronto Soccorsi, di procedure standard di identificazione dei casi di violenza non dichiarata e più in generale di protocolli armonizzati di riconoscimento e presa in carico del paziente vittima di violenza in ambito relazionale. Inoltre, come spiega in questa intervista esclusiva Alessio Pitidis, ricercatore dell’Iss, coordinatore per l’Italia della sorveglianza dell’Injury Database europeo, “non è detto che nelle città dove si registra un numero maggiore di casi di violenza ci sia in effetti una incidenza più alta di aggressioni. A volte le denunce sono più numerose semplicemente perché certi Pronto Soccorsi sono più preparati ad affrontare il fenomeno e a riconoscere le vittime. Altrove potrebbero esserci molte più vittime, ma che restano nascoste nel silenzio generale”.

Prof. Pitidis, cosa si può fare per fare emergere i casi sommersi di sospetta violenza?
C’è bisogno di una cultura della denuncia dei casi di violenza, ma anche noi che lavoriamo nell’ambito del sistema sanitario nazionale possiamo dare un grande contributo, insegnando agli operatori di Pronto Soccorso ad identificare le vittime. Ed è proprio quello che stiamo facendo. Non solo promuovendo la formazione in materia, ma elaborando un protocollo di indicatori chiari e precisi che, se presenti nel corso dell’osservazione di un paziente, permettano di indicare quel paziente come sospetta vittima di violenza. Un’osservazione che, quindi, non viene più lasciata alla discrezionalità del singolo operatore ma che avviene sulla base di elementi validati dalla comunità scientifica. Il problema, infatti, non è solo individuare i casi di sospetta violenza, ma anche individuarli in maniera appropriata.

Conoscere ed applicare un protocollo chiaro, inoltre, potrebbe aiutare a concentrare l’attenzione anche sulle vittime più trascurate. Perché se è vero che la quota maggiore riguarda le donne adulte, non dobbiamo dimenticare che ci sono molte vittime anche tra i bambini, gli anziani e i disabili fisici e psichici. Anzi, probabilmente la maggior parte del sommerso riguarda proprio queste categorie.

Quando sarà pronto questo protocollo?
Sarà presentato tra poche settimane dal ministero della Salute e sarà quindi a disposizione di tutti gli operatori di tutti i Pronto Soccorsi italiani. Speriamo, così, di poter aiutare un numero molto maggiore di vittime di quanto accada oggi.
È tuttavia evidente che il riconoscimento delle vittime non è sufficiente. Un grande sforzo andrà fatto a livello locale, con l’adozione dei protocolli e l’attivazione di team specialistici, che oggi esistono solo in pochi ospedali. Nostro compito sarà inoltre approfondire lo studio di follow up per comprendere se le vittime riescono davvero a lasciarsi la violenza alle spalle e a guarire dai danni fisici e psichici subiti. A questo proposito è nostra opinione che per un paziente che continui a presentare gravi problemi psicologici si debba prevedere il mantenimento in un percorso di follow-up, al fine di garantire una continuità della presa in carico a parte dei servizi sanitari.

Ad oggi non ci sono stati studi su esperienze di follow up?
Per queste pazienti più gravi – donne adulte caratterizzate a continuità e recidiva della violenza o da gravità del trauma o degli abusi – ad oggi un primo studio di follow up è stato avviato nelle aree di Torino, Milano e Genova. L’arruolamento di questo tipo di pazienti è sempre difficile, come la possibilità di mantenerle in un percorso di trattamento prolungato. In ogni caso, La capacità di mantenimento delle pazienti arruolate all’interno di un percorso assistenziale di almeno 6 mesi, a seconda degli ospedali, è variata da un minimo del 19,0% a un massimo del 38,1% delle pazienti arruolate. Le pazienti osservate entro i primi tre mesi dello studio hanno mostrato un’elevatissima prevalenza di casi diagnosticabili come soggetti a sindrome da stress post-traumatico: secondo specifica scala di misurazione del Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), il 67,5% delle donne che hanno subito violenza grave è risultata positiva al PTSD.

Che tipo di indicatori permettono di identificare una vittima di violenza?
I ripetuti accessi ai Pronto Soccorso, ad esempio. E’ stato osservato, infatti, che storie di accessi ripetuti in PS spesso nascondono alle spalle casi di violenze non riconosciute. Alcuni studi italiani hanno rilevato, ad esempio, che le donne italiane vittime di femminicidio hanno avuto, nei due anni precedenti il decesso, una frequenza almeno doppia di accessi in PS rispetto ad un gruppo di controllo rappresentato da donne di pari età e condizione sociale vittime di incidente stradale. Nell’ambito del progetto REVAMP l’analisi degli accessi di tutti i pronto soccorso di Piemonte e Toscana ha dimostrato che una donna adulta acceduta in pronto soccorso per violenza ha un rischio di essere già giunta in PS per violenza nei 24 mesi precedenti circa 16 volte superiore a quello di una donna acceduta in PS per incidente stradale.

Un altro elemento che può caratterizzare i casi di sospetta violenza è la presenza di lesioni policrone, cioè conseguenti a infortuni riportati in epoche diverse. Nelle casistiche internazionali di donne vittime di violenza domestica o sessuale si osserva come circa il 70% dei traumi osservati in PS sia carico delle cosiddette “parti significative”: testa, volto, collo. Anche nel progetto REVAMP si è osservato come, ad esempio in Piemonte nel periodo 2011-2015, i traumi non superficiali osservati in pronto soccorso per le donne adulte vittime di violenza siano per il 67,3% a carico di testa faccia e collo.

Le procedure di screening proposte, basate sul metodo degli indicatori di sospetto, forniscono indici di sospetto su tutti e tre gli ambiti di valutazione: anamnestico (ad es. dinamica riferita non correlabile con lesioni osservate); comportamentale/psicologico (ad es. interazione inappropriata tra vittima e accompagnatore); fisico (ad es. lesione traumatiche nelle aree significative o sui genitali o al seno)

Ci sono indicatori sociali che indicato un rischio maggiore di diventare vittima di violenza domestica?
Il basso livello di istruzione, la disoccupazione, le difficoltà abitative, le minori risorse economiche si associano ad una maggiore incidenza del problema in entrambi i generi, inclusa l’età anziana. Riguardo lo stato civile delle vittime, risultano a maggior rischio le donne separate, divorziate o nubili; ad alto rischio le donne sole con figli.

Nello studio di follow up, inoltre, abbiamo osservato che le donne con grado di istruzione più alto sono quelle che tendono più spesso a partecipare allo studio nell’ambito del percorso di sostegno attivato dal team antiviolenza. Ma questo non significa che siano meno fragili. La metà, circa, ha infatti dichiarato di avere problemi economici o finanziari o di trovarsi in una condizione di dipendenza economica dal partner o da altro familiare.
È emerso, inoltre, come la metà delle vittime di violenza provenisse da storia di abuso e maltrattamento. In particolare, il 71,4% di queste proveniva da famiglie di origine dove c’erano stati maltrattamenti e il 19% avevano subito violenze sessuali già prima o provenivano da famiglie con casi di abusi sessuali.

Imparare a identificare le situazioni a maggior rischio può sicuramente favorire la prevenzione delle violenze successive, inclusi gli esiti più gravi (rischi di escalation), compresi i femminicidi. Ad esempio, se la vittima afferma di essere stata in passato minacciata con un’arma, è evidente che il rischio che quella arma venga usata contro di lei è molto alto.

La parola d’ordine per fermare il fenomeno è quindi imparare a riconoscerlo per farlo emergere?
Assolutamente, ma facendo ben attenzione a un aspetto: una violenza deve essere denunciata solo se la vittima è pronta a farlo, cioè a intraprendere quel percorso che la allontanerà dal suo aggressore e che potrebbe portare alla punizione del suo aggressore. Se la vittima non è disposta a questo, l’operatore non deve in alcun modo forzarla a denunciare il suo aggressore, o si rischia di esporla a rischi ancora maggiori per via delle ritorsioni che l’aggressore può avere nei suoi confronti per avere tentato di denunciarlo.

Il primo passo è dunque quello di identificare le vittime, ma al contempo deve esserci personale preparato e servizi attrezzati a prenderle in carico e accompagnarle verso il raggiungimento della consapevolezza necessaria a compiere la scelta di denunciare senza forzature. Un accompagnamento che, però, non deve fermarsi alla denuncia, ma deve garantire la protezione della vittima e un adeguato supporto sociale e sanitario atto a contenere le condizioni di vulnerabilità individuale e sociale della medesima e a proseguire nel tempo finché non si è sicuri che la vittima si sia veramente liberata del suo aggressore e del grave peso psicologico e fisico del suo passato.

Lucia Conti

Da QS

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