Malattie cardiovascolari

​L’invecchiamento generale della popolazione, specialmente femminile, ha reso in particolare lo scompenso cardiaco un vero e proprio problema sociale, per le sue numerose implicazioni negative in termini sanitari, assistenziali ed economici. Lo scompenso cardiaco è una malattia tipica dell’età avanzata: si calcola che la sua prevalenza all’interno della popolazione anziana sia quasi del 10%. Esso costituisce la causa più frequente di ricovero ospedaliero nelle pazienti al di sopra dei 65 anni. Lo scompenso cardiaco rappresenta il possibile esito finale delle patologie cardiovascolari che direttamente (come l’ischemia miocardia) o indirettamente (come l’ipertensione arteriosa) danneggiano la funzione di pompa ventricolare. Si evince da ciò l’importanza di porre in atto comportamenti virtuosi e di dimostrata efficacia in ambito di prevenzione cardiovascolare, affinché le donne possano assicurare al proprio cuore una buona performance anche negli anni della terza età: scrupoloso controllo della pressione arteriosa e dei livelli ematici di colesterolo, attenta terapia medica o chirurgica di una eventuale insufficienza coronarica, corretta igiene di vita (alimentazione moderata e povera di grassi animali, eliminazione del fumo, adeguata e regolare attività fisica).

​In ambito cardiovascolare, un ruolo di particolare rilievo per la loro frequenza nel sesso femminile è rivestito sicuramente dalle Patologie tromboemboliche. Le flebopatie varicose agli arti inferiori (spesso riscontrabili nelle donne), le gravidanze, il parto e l’uso di preparati estroprogestinici ne rappresentano infatti importanti fattori predisponenti.
L’Embolia polmonare, legata alla frammentazione ed al distacco di trombi venosi periferici, con conseguente occlusione dei vasi polmonari, costituisce una seria emergenza medica, gravata da elevata mortalità (si pensi ai non rari decessi anche di giovani madri nel post-partum)
La diagnosi di tromboembolia polmonare non è sicuramente agevole, se si considera che solo in un terzo dei casi gli emboli riscontrati all’esame autoptico risultano diagnosticati prima della morte.
Alcuni sintomi, in particolare, devono allertare il medico ed innescare il sospetto di una embolia polmonare (consentendo in tal modo una diagnosi ed un trattamento precoci): il dolore trafittivo toracico, in particolare di tipo pleuritico (accentuato cioè dagli atti del respiro, per irritazione pleurica determinata dall’infarto polmonare), la dispnea, la tachipnea, la tosse con espettorato ematico “rugginoso”, la distensione delle vene giugulari.

​Particolare attenzione va prestata, nell’ambito delle patologie su base tromboembolica, alla Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, assai tipica del sesso femminile. Crediamo utile un approfondimento di tale malattia, in quanto poco conosciuta sia dai medici che dalle pazienti.
Gli anticorpi antifosfolipidi sono una famiglia di autoanticorpi diretti contro fosfolipidi prevalentemente di membrana. Essi esercitano un’azione procoagulante attraverso il potenziamento dell’attivazione e della aggregazione piastrinica e l’induzione di una aumentata espressione di molecole proadesive sulla superficie delle cellule endoteliali. I principali anticorpi anti-fosfolipidi sono gli Anticorpi del Lupus Anticoagulant (che, malgrado il loro nome, sono associati clinicamente a fenomeni tromboembolici anziché emorragici) e gli Anticorpi anti-Cardiolipina. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una patologia a carattere trombotico, la cui diagnosi richiede la coesistenza di almeno un criterio clinico (-a) uno o più episodi di trombosi venosa, arteriosa o dei piccoli vasi, in qualsiasi organo o tessuto; -b) uno o più aborti di feti normali durante o dopo la decima settimana di gestazione; -c) tre o più aborti spontanei prima della decima settimana di gestazione) e di almeno un criterio laboratoristico (-a) positività degli anticorpi anticardiolipina; -b) positività degli anticorpi del lupus anticoagulant). La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere primitiva (quando si presenta in pazienti senza coesistenza di altre patologie autoimmuni) o secondaria (quando si manifesta in soggetti affetti da altre malattie, in particolare il lupus eritematoso sistemico); tra i pazienti con lupus eritematoso sistemico, il 12-30% presentano anticorpi anticardiolipina e il 15-35% anticorpi del lupus anticoagulant, sviluppando una sindrome clinica da anticorpi antifosfolipidi nel 50-70% dei casi). La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è associata clinicamente alla comparsa di tromboembolie venose (in particolare agli arti inferiori), di trombosi arteriose con conseguenti fenomeni ischemici (occlusioni coronariche, occlusioni arteriose cerebrali con strokes e transient ischemic attacks, occlusioni retiniche, renali e/o pedidie), di trombosi microangiopatiche sistemiche.  Le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi presentano una incidenza estremamente elevata di aborti, in particolare nella fase fetale dello sviluppo (dieci o più settimane di gestazione); si ricordi che nella popolazione generale gli aborti hanno luogo più comunemente nella fase preembrionaria (meno di sei settimane di gestazione) o embrionaria (da sei a nove settimane di gestazione). La terapia della sindrome da anticorpi anti fosfolipidi prevede l’utilizzo continuativo di farmaci anticoagulanti orali (trattamento con warfarin di intensità intermedia – PT INR 2-2,9 – o elevata – PT INR 3,0 o più) e, nelle pazienti gravide, di eparina a basso peso molecolare, eventualmente associata ad aspirina a basse dosi.

​A proposito ancora delle patologie tromboemboliche, merita un breve accenno anche il problema dell’Uso degli anticoagulanti orali in gravidanza. Durante la gestazione, gli anticoagulanti orali sono controindicati per la loro potenziale teratogenicità (difetti scheletrici come ipoplasia nasale, naso a sella, bozza frontale; cataratta congenita; atrofia ottica; ritardo mentale: il rischio di effetti teratogeni sarebbe presente per tutto il primo trimestre e massimo tra la sesta e la nona settimana di gravidanza) e per il rischio di indurre emorragie fetali (emorragie intracerebrali: il rischio sarebbe in particolare elevato durante le ultime settimane di gravidanza). Per le donne in trattamento anticoagulante orale che desiderino una gravidanza, si consigliano una corretta informazione ed una attenta sorveglianza, con la raccomandazione di una immediata esecuzione del test di gravidanza in caso di ritardo mestruale. Nelle donne che presentino un test di gravidanza positivo, la terapia anticoagulante orale con warfarina e acenocumarolo deve essere interrotta e sostituita da una adeguata profilassi con eparina, che potrà essere mantenuta per tutta la durata della gravidanza. In alternativa alla terapia con eparina per tutta la gravidanza, dopo il primo trimestre, nei casi a maggior rischio (trombosi venose profonde, embolie polmonari, protesi valvolari meccaniche), può essere ripresa la terapia anticoagulante orale a bassa intensità (INR 2-2,5), da continuare fino alla trentaseiesima settimana. Dopo la trentaseiesima settimana è bene riprendere comunque l’anticoagulazione con eparina, al fine di ridurre il rischio di emorragie fetali. In prossimità del travaglio, si consiglia sospendere la terapia con eparina fino a dopo il parto; successivamente andrà ripresa la terapia anticoagulante orale.