Interviste

Il cuore ‘scompensato’: attenzione anche ai minimi segnali

​Luigi Martinelli

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Le cause dello scompenso cardiaco, i sintomi e le terapie. Quando recarsi dal medico? Quali segnali devono allarmare? Può lo stile di vita aiutare a prevenire lo scompenso cardiaco? Ne abbiamo parlato con Luigi Martinelli, Direttore della Struttura di Cardiochirurgia dell’Ospedale Niguarda di Milano

1.      Dottor Martinelli, che cos’è e quando si può parlare di scompensa cardiaco?

Lo scompenso cardiaco è una condizione che si ha quando il cuore, e in particolare il ventricolo sinistro, perde la sua normale capacità di pompare sangue per soddisfare alle esigenze e alle funzioni vitali dell'organismo. Un semplice danno o un sovraffaticamento del miocardio sono condizioni che predispongono allo scompenso e che inducono il cuore a lavorare con minore efficienza. In presenza di malattia inizialmente la quantità di sangue pompata dall’organo al resto dell'organismo risulta ridotta, mentre quella che torna dall'organismo al cuore incontra una resistenza superiore al normale.

2.       Qual è oggi la percentuale di persone affette da scompenso cardiaco?

Lo scompenso cardiaco colpisce all’incirca lo 0,1% di persone con meno di 55 anni e l’incidenza raddoppia per ogni decade in più di vita, fino ad arrivare al 2-3% sopra gli 85 anni. Lo scompenso è una delle malattie cardiache più comuni ed è più diffuso della maggior parte delle neoplasie, compresi il cancro mammario, testicolare, cervicale e intestinale. Questo spiega il numero dei ricoveri per scompenso che in Italia arriva a superare quello degli infarti. Sono infatti all’incirca 500 le persone ricoverate ogni giorno per questa patologia e ben 180.000 i nuovi casi ogni anno. Spesso non sono ben conosciute la cause e le conseguenze della malattia tanto che le percentuali di sopravvivenza fra individui con scompenso da moderato a grave sono inferiori a quelle relative alla maggior parte delle neoplasie e all'infezione da HIV; circa il 40% dei pazienti con scompenso cardiaco muore entro un anno dalla diagnosi. Solo il 25% degli uomini e il 38% delle donne sopravvive oltre 5 anni dopo la diagnosi.

3.       Quali sono le cause all’origine dello scompenso cardiaco?

All’origine dello scompenso possono esserci diverse cause. La più comune è l’infarto che è responsabile del 52% di tutti i nuovi casi di malattia. È per questo motivo che tutti i fattori di rischio cardiovascolare, come colesterolo elevato, pressione alta, diabete, obesità e fumo sono pericolosi, oltre che per l’infarto, anche per lo scompenso. Oltre a queste, altre possibili cause possono essere la disfunzione delle valvole cardiache, le aritmie e le infezioni cardiache. Dunque è possibile pensare che lo scompenso cardiaco sia una conseguenza di altre patologie, che danneggiano in vario modo il sistema cardiovascolare.

4.    Quali sono le avvisaglie di un possibile scompenso cardiaco?

Quando cominciano i primi sintomi di scompenso si può avvertire un senso di stanchezza/debolezza o difficoltà di respiro (mancanza di fiato/respiro corto) specie dopo uno sforzo fisico o quando si è distesi. Si possono accusare anche accessi di tosse, mancanza di fiato durante la notte ed episodi di vertigini associati a senso di confusione mentale. Nelle fasi più avanzate della malattia i sintomi peggiorano per frequenza ed intensità fino ad avvertire difficoltà di respirazione anche dopo semplici attività, come vestirsi o muoversi in casa. Spesso questi sintomi sono indice di congestione e di accumulo di liquidi nel polmone che, specie se avvengono in maniera eccessiva e rapida, possono portare a edema polmonare acuto, una condizione pericolosa per la vita che richiede un trattamento in emergenza. Altri segni di accumulo di liquidi nel corpo sono la comparsa di gonfiore alle caviglie, piedi, gambe, l‘aumento rapido del peso corporeo, le palpitazioni e l’aumento del battito cardiaco, senso di vertigine, confusione o irritabilità per ridotto apporto di ossigeno al cervello, pressione bassa negli stadi avanzati di malattia, perdita dell’appetito e tensione addominale. Questi stati possono essere accompagnati anche dal bisogno di urinare più spesso, soprattutto di notte. Si tratti di  sintomi che non vanno assolutamente trascurati, soprattutto se vi sono altre condizioni che predispongono a rischio cardiovascolare.

5.    Come esordisce la malattia?

Nella maggior parte dei casi, la malattia si sviluppa lentamente e comincia a causare disturbi a distanza di alcuni anni dal suo esordio. Il cuore, infatti, inizialmente cerca di adattarsi alla nuova situazione aumentando lo spessore delle pareti (ipertrofia), il suo volume e velocizzando il battito (tachicardia). Queste modificazioni, che dovrebbero migliorare la capacità di pompare sangue nelle arterie, in realtà tendono a peggiorare ulteriormente la situazione poiché in queste condizioni il muscolo cardiaco si sfianca ancora di più.

6.    Ci sono alcune malattie cardiache la cui evoluzione può portare allo scompenso?

Sì, lo scompenso cardiaco è spesso l’evoluzione finale di molte malattie cardiache quali le malattie coronariche, come l’infarto miocardico, l’ipertensione arteriosa, le cardiomiopatie ossia le malattie primitive del muscolo cardiaco caratterizzate da una esagerata dilatazione o ipertrofia del cuore, le malattie delle valvole cardiache e infine le cardiopatie congenite.

7.    Occorre eseguire esami invasivi per una diagnosi di scompenso cardiaco?

          Assolutamente no. La prima cosa è innanzitutto quella di riferire al medico di fiducia tutti i sintomi, anche quelli che appaiono insignificanti o lievi. Clinicamente una delle prime manifestazioni dello scompenso è il possibile accumulo di liquidi, pertanto una radiografia del torace sarà sufficiente per confermarne la presenza nei polmoni a cui si aggiungerà l’elettrocardiogramma per controllare la regolarità del battito cardiaco e per escludere eventuali patologie cardiache, l’ecocardiogramma utile a valutare le dimensioni del cuore, lo spessore delle pareti, la funzione delle valvole, la funzione di pompa. L’indagine si completa con l’analisi del sangue tra cui il dosaggio del BNP (Peptide Natriuretico Cardiaco) o dell’NT-proBNP che aumentano quando si è scompensati.

8.    Quali sono i vari stadi della malattia?

Lo scompenso cardiaco generalmente può essere classificato in quattro stadi. Appartengono allo Stadio A i pazienti non ancora malati ma con patologie a rischio di evoluzione verso lo scompenso (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattia coronarica, uso di farmaci cardiotossici, storia di malattia reumatica, storia familiare di cardiomiopatia). Allo Stadio B i pazienti con cardiopatia, senza sintomi di scompenso, vale a dire un precedente infarto miocardico, malattia delle valvole cardiache, ipertrofia delle pareti del cuore. A quello successivo, lo Stadio C, i pazienti con cardiopatia che accusano sintomi di scompenso. L’ultimo, naturalmente il più serio e definito Stadio D, annovera pazienti con scompenso avanzato o refrattario alle normali terapie che richiedono interventi di centri specializzati o sono in attesa di trapianto.

9.    E’ possibile in qualche modo controllare l’evoluzione dello scompenso cardiaco?

Per stabilizzare e rallentare il passaggio allo stadio successivo è importante oltre ad una diagnosi precoce e una corretta impostazione della terapia, una stretta collaborazione tra il paziente ed il proprio medico.

10.  Quali sono oggi i trattamenti e le cure per lo scompenso cardiaco?

       Oggi le possibilità di cura per lo scompenso cardiaco sono molto maggiori e si muovono in tre direzioni: i farmaci, i dispositivi medici e il trapianto. Per ciò che concerne i farmaci i diuretici e la digitale sono stati affiancati da terapie più innovative con gli ace-inibitori che aiutano a dilatare le arterie, abbassano la pressione del sangue e migliorano la funzionalità del muscolo cardiaco, i betabloccanti che riducono la frequenza cardiaca e migliorano la funzionalità del muscolo, gli antialdosteronici che aiutano a ridurre la fibrosi cardiaca, ossia la degenerazione del muscolo del cuore ed i sartani che sono simili agli ace-inibitori e vengono utilizzati nel caso in cui ci sia una intolleranza a questi ultimi. Solo quando i farmaci non sono più sufficienti a curare lo scompenso di ricorre alla sincronizzazione cardiaca, che attraverso l’impianto di un apparecchio simile ad un pacemaker, trasmette stimoli elettrici a entrambi i lati del cuore, sincronizzandoli e migliorando l’azione di pompa del muscolo cardiaco. Infine il trapianto che deve essere considerato trattamento di elezione in caso di scompenso in fase avanzata. Tuttavia solo pochi pazienti possono beneficiarne a causa dell’esiguo numero di donatori e dei rischi elevati specie in età avanzata o in condizioni di salute precarie. 

11.  Quando invece si ricorre a supporti circolatori temporanei per normalizzare il flusso cardiaco?

In caso il paziente necessiti di trapianto e non si renda disponibile un cuore, si può sopperire con dei supporti circolatori temporanei. Si tratta di pompe meccaniche che sostituiscono la funzione di un cuore compromesso in maniera più o meno irreversibile, ristabilendo un flusso ematico vicino a quello normale. Un’altra soluzione è rappresentata dai VAD, sistemi di assistenza ventricolare, che permettono di mantenere costante la portata cardiaca anche quando il cuore  non riesce più a svolgere  autonomamente la funzione di pompa necessaria alla corretta perfusione di tutti gli organi e distretti del corpo. Con questi dispositivi il paziente può attendere il trapianto in condizioni circolatorie praticamente normali, svolgendo le sue consuete attività fisiche e lavorative.

12.  I supporti circolari temporanei vengono utilizzati solo in pazienti in attesa di trapianto?

No, i miglioramenti tecnologici, la miniaturizzazione e la biocompatibilità dei materiali ne consentono sempre più frequentemente l’utilizzo come alternativa al trapianto e, in rari casi, come metodo per superare la fase “critica” dello scompenso in attesa di un recupero della funzione del cuore nativo.

13. Qualche piccolo consiglio che migliori la qualità della vita in presenza di scompenso cardiaco.

Le correzioni devono riguardare soprattutto lo stile di vita con l’astensione al fumo, la riduzione al massimo dell’assunzione di bevande alcoliche e di liquidi in generale; il controllo del peso seguendo un corretto regime dietetico che preveda un limitato apporto di sale, l’adozione di un programma di esercizio aerobico dapprima sotto controllo medico (programma riabilitativo) e successivamente autogestito e non ultimo lo stretto controllo dei valori della pressione arteriosa, del colesterolo e della glicemia, specie in caso di diabete.

Francesca Morelli