Interviste

Vene varicose: innovazioni diagnostiche e terapeutiche

​Massimo Pisacreta

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Quali sono i fattori che inducono alla comparsa delle vene varicose? Perché è una patologia a prevalenza femminile? Quali sono oggi le opzioni terapeutiche e di trattamento? Ne abbiamo parlato con Massimo Pisacreta, Unità di Chirurgia Vascolare, Ospedale Luigi Sacco, Milano

1.    Professor Pisacreta, che cosa sono le varici, meglio note come vene varicose?

Quando si parla di vene varicose (o varici) si intendono delle tortuosità e delle dilatazioni evidenti sul decorso delle principali vene superficiali degli arti inferiori. Di norma, in posizione eretta il ritorno del sangue dalle estremità al cuore (sangue venoso) è facilitato dalla presenza di numerose valvole all'interno dei condotti venosi, ma in caso di parziale perdita di funzionalità di queste valvole, spesso associata anche ad alterazioni della parete delle vene, si assiste alla comparsa delle vene varicose.

2.    Quanto è diffuso il problema delle vene varicose?

L’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori e le sue manifestazioni, che includono sia le varici che le telangiectasie, ossia quelle trame di capillari rossastri e bluastri lungo gli arti, affligge tra il 10 e il 40% della popolazione adulta. È una patologia a prevalenza femminile: solo in Italia ne soffre all’incirca il 40% delle donne rispetto al solo 25% degli uomini.

3.    Quali sono i sintomi precursori della comparsa delle varici?

La sintomatologia classica è data dalla sensazione di pesantezza alle gambe, da crampi notturni, formicolio, bruciore e gonfiore. I disturbi sono più frequenti in estate quando le vene, di per sé poco toniche, vengono indotte dalle alte temperature esterne a dilatarsi ulteriormente. Le varici diventano così più evidenti e “palpabili”, a volte dolenti; le gambe si appesantiscono, le caviglie si gonfiano, le scarpe stringono. Con l'aggravarsi della patologia, o se essa viene trascurata, possono comparire macchie brune, eczemi, lipodermatosclerosi (ossia aree cutanee più o meno estese, arrossate, dolenti ed indurite), tromboflebiti, ulcerazioni fino a sanguinamenti nei casi più seri.

4.        Quali sono le cause ed i fattori di rischio noti?

Oggi si ritiene che la comparsa delle vene varicose non sia dovuta ad un unico elemento causale bensì alla compresenza di più fattori che vanno da quelli patogenetici (incontinenza della vena safeno-femorale o safeno-poplitea o delle valvole iliaco-femorali, la debolezza e la perdita di elasticità della parete venosa) a fattori favorenti, quali la familiarità, il sesso femminile, le abitudini di vita (la vita sedentaria), l’attività lavorativa (professioni che costringono a stare molto tempo in posizione eretta come panettieri, parrucchieri, chirurghi, sportivi, cicliste), il peso corporeo (obesità), le alterazioni della postura e della deambulazione, la gravidanza (per modificazioni ormonali e per la compressione causata dal feto sulle vene iliache), la stipsi e gli sforzi del torchio addominale ad essa collegati, i farmaci estro-progestinici, la dieta e il fumo.

5.        Quali sono gli esami da eseguire per una accurata diagnosi?

Innanzitutto una visita specialistica di chirurgia vascolare per un esame dei tronchi venosi, dei piedi e della postura, seguita quasi sempre da un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori. L’ecocolordoppler rappresenta oggi la metodica diagnostica più efficace per ottenere un quadro obiettivo e inequivocabile delle caratteristiche funzionali delle vene. Si tratta di un esame non invasivo che consente di analizzare il circolo venoso superficiale, valutare la continenza delle valvole e di individuare le vene “insufficienti”. Inoltre permette di verificare che il circolo venoso profondo non presenti occlusioni, condizione quest’ultima alla base di molte patologie gravi delle vene e degli arti. Inoltre l’individuazione di occlusioni del circolo venoso profondo è determinante per decidere se effettuare o meno l’intervento di asportazione della/e safena/e.

6.        È possibile prevenire l’insorgenza delle vene varicose con uno stile di vita sano?

Certamente, è una condizione essenziale. Tuttavia lo stile di vita di oggi – un lavoro nella maggior parte dei casi sedentario, le attività domestiche svolte in spazi ristretti, i lunghi spostamenti in automobile, treno, aeroplano o altri mezzi, gli ambienti spesso troppo e/o mal riscaldati -, non favoriscono la buona circolazione venosa, ma anzi determinano un ristagno dei liquidi nella parte inferiore del corpo e rendono difficoltoso il lavoro del sistema linfovenoso. E’ evidente che tutte le attività che portino invece al movimento attivo e prolungato sono, al contrario, utili. Bisognerebbe dunque concedere più spazio a passeggiate, corse, nuotate, attività a corpo libero che oltre a migliorare il ritorno venoso per l’attivazione dei muscoli degli arti inferiori incrementano anche l’attività cardiaca e respiratoria. Anche piccole accortezze nella fase del riposo sono molto importanti, prima fra tutte tenere gli arti inferiori sollevati con dei rialzi di circa 10-15 cm. sotto le zampe del letto dal lato dei piedi e non, contrariamente a quanto si dice, ponendo un cuscino sotto i piedi o sotto il materasso. Comunque la prima cosa per prevenire l’insorgenza delle vene varicose è non trascurare e/o minimizzare i sintomi iniziali, recandosi invece per una diagnosi da un angiologo o da un chirurgo vascolare.

7.       L’uso di calze elastiche può ‘contenere’ lo sviluppo della patologia?

La compressione delle gambe con calze di supporto dette volgarmente “riposanti”, che migliora la circolazione venosa negli strati superficiali della cute favorendone il ritorno venoso e l’ossigenazione, è utile soprattutto in caso di gambe pesanti, indolenzimento serale, crampi notturni, lievi gonfiori del piede o delle caviglie. Il loro utilizzo va comunque discusso con un medico, per escludere eventuali controindicazioni.

8.       Invece per quanto riguarda le calze curative?

Le calze elastiche terapeutiche hanno un ruolo diverso da quelle preventive o riposanti, infatti eseguono una compressione molto efficace anche sul tessuto sottocutaneo delle gambe. Servono quindi a comprimere le vene varicose riducendone il calibro e accelerando la velocità del sangue al loro interno, favorendo in questo modo il rallentamento dei processi degenerativi e bioumorali che si innescano nella malattia varicosa. Le calze compressive, proprio in funzione della loro azione sulla gamba, vanno considerate dunque come un vero e proprio farmaco e, in quanto tali, devono essere prescritte da uno specialista per evitare effetti dannosi o collaterali.

9.   Alcuni anticoncezionali, quali la pillola ad esempio, possono influire sulla formazione di vene varicose?

In generale la pillola non ingenera la comparsa di vene varicose, ma in soggetti predisposti può accelerarne l’evoluzione ed essere concausa di fenomeni periflebitici o flebitici. Fenomeni, questi, che sono più frequenti durante la gravidanza come conseguenza delle alterazioni ormonali che si verificano in questo periodo. In caso di persistenza delle varici, dopo il parto si potrà valutare un trattamento e una cura. La pillola, inoltre, porta ad un incremento delle vene superficiali e alla comparsa di capillari antiestetici e fastidiosi o del pannicolo adiposo con la conseguente comparsa di cellulite a livello della caviglia, delle ginocchia e delle cosce.

10.    Quali sono i diversi tipi di trattamento delle varici?

Le possibilità di cura oggi sono molteplici: si va dal trattamento medico che consiste nell'uso di calze a compressione graduata e di bendaggi elastici che aiutano a compensare parzialmente l'insufficienza venosa, unite all'uso di farmaci vasotonici che tonificano la parete venosa per stimolare la funzionalità e ridurre sintomatologie ed edema, al trattamento ambulatoriale in caso di teleangiectasie con iniezioni sclerosanti o attraverso l’uso del laser, fino al trattamento chirurgico di asportazione completa della safena (safenectomia) o di piccole vene varicose (flebectomia), effettuata anche in anestesia locale. Infine si può intervenire con terapie occlusive endovasali con laser o radiofrequenza che vengono utilizzate per la piccola e grande safena. Rispetto al trattamento classico di safenectomia,  questi interventi sono meno invasivi e possono essere utilizzati ambulatorialmente.

11. Tuttavia si sta facendo strada un nuovo approccio al trattamento delle varici con la scleroterapia e la chirurgia miniinvasiva ?

Sì, l’utilizzo dell’ecodoppler ha permesso di comprendere i meccanismi che stanno alla base dell’insufficienza venosa e sviluppare così terapie mirate e selettive che hanno rivoluzionato l’approccio alla patologia e rivolto maggiore attenzione alla scleroterapia e alle terapie miniinvasive – quali flebectomie, varicectomie selettive, mini stripping – che erano sempre state considerate come surrogati della chirurgia tradizionale, di contro ampiamente demolitiva. Fra le metodiche più innovative vi è la sclerosi con schiuma o “mousse”, con cui è possibile curare le varici al loro esordio, prima che esse diventino più importanti e determinino lesioni più estese, limitando la terapia tradizionale, lo stripping e la demolizione della vena grande safena all’inguine (la crossectomia), solo a quei casi in cui non è possibile un approccio miniinvasivo. Questo tipo di approccio è sostanzialmente dettato dalla conoscenza dei meccanismi emodinamici alla base della patologia varicosa che grazie all’ecocolordoppler possono essere definiti e cui si può porre rimedio con gesti chirurgici minimi e mirati. Questo tipo di approccio permette di definire un  nuovo concetto di terapia emodinamica e in qualche caso definibile anche “preventiva” attuata per impedire o ritardare l’evoluzione dell’insufficienza venosa in patologia varicosa diffusa e invalidante.

12. Come intervenire invece sulle teleangectasie?

Per prevenire questi inestetismi definiti comunemente capillari occorre innanzitutto evitare fonti di calore dirette, come sauna, bagno turco e termocoperte che accentuano la vasodilatazione. Qualora si rendesse necessario un intervento, anche sui capillari si può optare per diverse tecniche: piccole iniezioni di sostanze saline, zuccherine o tensioattive per chiudere i capillari  (microscleroterapia) e, in qualche caso particolare, l’utilizzo di laser specifici a seconda che siano piccoli, rossi e superficiali, blu e profondi o finissimi. In questo caso è possibile ricorrere a una tecnica scleroterapica particolare definita tridimensionale che permette il trattamento anche di queste resistenti lesioni.

Francesca Morelli