Articoli divulgativi

Vescica iperattiva dopo intervento di isterectomia

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Rilanciamo un articolo sulla vescica iperattiva tratto dal sito” www.vescicaiperattiva.it”.

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L'isterectomia rappresenta una delle procedure chirurgiche più comuni nelle donne. A titolo di esempio, viene effettuata annualmente, nei soli Stati Uniti, circa 600.000 volte. La maggior parte delle isterectomie è praticata per patologie benigne quali meno/metrorragia, leiomiomi, endometriosi, prolasso degli organi pelvici e tumori ovarici benigni. Durante l'intervento, la dissezione separa le terminazioni nervose locali e i tessuti di sostegno, provocando potenziali alterazioni delle relazioni anatomiche tra gli organi pelvici. L'associazione tra isterectomia e lo sviluppo di disturbi minzionali, tra cui prevalentemente l'incontinenza nelle sue diverse forme, è stata oggetto di dibattito negli ultimi 20 anni di letteratura. Mancano dati che in modo convincente stabiliscano un rapporto causa-effetto e, sebbene alcuni studi implichino un'associazione tra isterectomia e deterioramento della funzione vescicale, ve ne sono altri che sconfessano tali risultati.

Nel 2003, uno studio svedese¹ ha dimostrato l'assenza di associazione tra isterectomia totale e comparsa di sintomi minzionali durante il primo anno postoperatorio. Gli studi precedenti a questo erano principalmente retrospettivi e altri studi prospettici limitati a valutazioni con follow-up molto breve. Analogamente alla comparsa tardiva di incontinenza successiva al parto, però, anche i disturbi minzionali possono comparire tardivamente e pertanto sarebbero significativi soltanto studi a lungo termine. Sulla base di queste considerazioni, gli stessi autori nel 2006 hanno pubblicato i risultati di un importante studio osservazionale a lungo termine.² Anche questo studio ha riportato l'assenza di effetti avversi dopo isterectomia totale (sia addominale sia vaginale) sui sintomi associati a incontinenza urinaria da urgenza o da sforzo. Addirittura si è osservata, durante il primo anno postoperatorio, una riduzione nei sintomi di incontinenza, con effetti duraturi fino a tre anni postchirurgia.

I risultati di questo studio sono in contrasto rispetto ad alcuni studi precedenti in cui l'isterectomia si associava ad un aumentato rischio di incontinenza urinaria, in particolare da urgenza. Nella review sistematica pubblicata da Brown nel 2000 su Lancet,³ ad esempio, l'isterectomia risultava aumentare significativamente la prevalenza dell'incontinenza urinaria nelle donne di età pari o superiore a 60 anni. Altri risultati da studi osservazionali risultano eterogenei.

La maggior parte degli studi che dimostrano un incremento nei sintomi minzionali dopo isterectomia⁴ è però, come si diceva, retrospettiva e potenzialmente associata a numerosi bias. Lo studio svedese è invece concorde con altri studi osservazionali, che dimostrano come l'isterectomia semplice non alteri negativamente la funzione vescicale nel postoperatorio (e indipendentemente dal tipo di tecnica chirurgica).⁵

Gli studi prospettici dimostrano generalmente un beneficio superiore sui sintomi da incontinenza urinaria dopo isterectomia rispetto agli studi retrospettivi. Questa differenza è largamente spiegabile con potenziali fonti di inaccuratezza ed errore sistematico e con i numerosi bias di reclutamento, selezione e valutazione (è fondamentale ricordare che esistono considerevoli discrepanze tra la gravità dei sintomi riferiti di incontinenza e i dati oggettivi derivati da indagini strumentali, soprattutto urodinamici).

Venendo agli ultimi dati pubblicati, anche una recente meta-analisi di trial randomizzati⁶ non ha mostrato differenze statisticamente significative nello sviluppo di incontinenza urinaria, sia da sforzo sia da urgenza, in donne sottoposte a isterectomia con le diverse tecniche (sovracervicale o totale).

Riferendosi più nello specifico alla sindrome da vescica iperattiva e all'incontinenza a essa correlata, in letteratura non sono molti i lavori specificamente dedicati a tale aspetto al di fuori di quelli già citati. Alcuni studi, di cui uno recente retrospettivo spagnolo,⁷ avrebbero correlato l'eventuale comparsa di urgenza de novo principalmente all'isterectomia vaginale praticata per correzione di prolasso uterovaginale, ma un altro studio, sempre retrospettivo, correla la medesima tecnica e indicazione al miglioramento dell'urgenza minzionale.⁸

In questa trattazione è stato volutamente omesso l'impatto dell'isterectomia radicale per neoplasia maligna sui disturbi minzionali, spesso significativo (eventualmente ridotto nel caso di tecnica "nerve-sparing") fino a configurare potenziali quadri di vescica neurologica, al cui focus si rimanda.

Bibliografia

1.           Altman D, López A, Falconer C, Zetterström J, et al. The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:418-423.

2.            Gustafsson C, Ekström A, Brismar S, Altman D. Urinary incontinence after hysterectomy-three year observational study. Urology 2006;68(4):769-774.

3.            Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000;356:535-539.

4.            van der Vaart CH, van der Bom JG, de Leeuw JR, et al. The contribution of hysterectomy to the occurence of urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG 2002;109(2):149-154.

5.            de Tayrac R, Chevalier N, Chauveaud-Lambling A, et al.Risk of urge and stress urinary incontinence at long-term follow up after vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:90-94.

6.            Robert M, Soraisham A, Sauve R. Postoperative urinary incontinence after total abdominal hysterectomy or supracervical hysterectomy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2008;198(3):264.e1-5.

7.            Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A, Sarasqueta C. Incidence of overactive bladder after vaginal hysterectomy and associated repairs for pelvic organ prolapse. Gynecol Obstet Invest 2009;68(1):65-70.

8.            Pakbaz M, Mogren I, Löfgren M. Outcomes of vaginal hysterectomy for uterovaginal prolapse: a population-based, retrospective, cross-sectional study of patient perceptions of results including sexual activity, urinary symptoms, and provided care. BMC Women's Health 2009;9:9.