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Oncologia

Senza l’intenzione di voler affrontare in maniera sistematica, organica ed esaustiva le problematiche inerenti l’argomento in questione (che richiederebbero un vero e proprio trattato), in questa, come nelle altre introduzioni alle sezioni mediche del sito dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna, cercheremo, dopo una breve premessa di carattere generale, di focalizzare l’attenzione su alcune specifiche tematiche di particolare interesse e rilievo per il mondo femminile.

I tumori femminili (in particolare il tumore del seno, il carcinoma della cervice uterina, i tumori endometriali e le neoplasie dell’ovaio) sono stati negli ultimi anni un importante banco di prova non solo per la comunità medico-scientifica, alla ricerca di sempre più affinate ed efficaci tecniche diagnostiche e terapeutiche, ma anche per le istituzioni pubbliche preposte alla gestione politica, economica ed organizzativa delle problematiche sanitarie a livello nazionale, regionale o locale. Si pensi per esempio alle imponenti campagne di prevenzione per il carcinoma cervicale (Pap test) o per le neoplasie della mammella (screening mammografico).

I mutamenti nello stile di vita occidentale hanno d’altra parte reso sempre più frequenti nella popolazione femminile neoplasie una volta relativamente rare. Si pensi ad esempio al tumore polmonare: la diffusione del consumo di sigarette, anche tra le adolescenti, ha fatto sì che negli ultimi decenni la frequenza di tale neoplasia nelle donne sia aumentata sensibilmente, sia in termini relativi che assoluti, con un picco massimo tra i 50 ed i 60 anni. Si calcola addirittura che, rispetto al 1950, ai giorni nostri la mortalità femminile per tumore del polmone sia aumentata del 600%.

Il carcinoma ovarico costituisce la neoplasia ginecologica gravata dal più elevato tasso di mortalità. La frequente asintomaticità nelle fasi iniziali causa infatti spesso una diagnosi tardiva. Solo il 20% dei tumori ovarici sono diagnosticati in uno stadio precoce, quando la patologia è ancora confinata all’ovaio: in questi casi la sopravvivenza a 5 anni è del 95%.

Al contrario, il carcinoma endometriale si manifesta abbastanza precocemente con perdite ematiche vaginali. Ciò consente spesso una diagnosi precoce, con una prognosi conseguentemente eccellente.

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Il carcinoma della cervice uterina, grazie allo screening con Pap test effettuato regolarmente nella popolazione femminile (ogni 3 anni a partire dai 25 anni), può essere diagnosticato in genere precocemente , appena cioè si individuano le forme pre-cancerose o quelle forme del tumore che non hanno ancora invaso i tessuti profondi e le strutture vicine (carcinoma in situ).

Il carcinoma della cervice uterina rappresenta una delle poche neoplasie in cui si sia dimostrata una eziopatogenesi virale. La trasformazione neoplastica dell’epitelio cervicale è infatti causata da ceppi oncogeni di un virus trasmesso sessualmente, l’HPV (Human papillomavirus).
L’agenzia europea per i medicinali (EMEA) ha autorizzato, nel 2007, l’immissione in commercio di due vaccini che hanno dimostrato un’efficacia del 100% nel prevenire lesioni causate dai tipi HPV 16 e 18, considerati “ad alto rischio” poiché responsabili di oltre il 70% dei carcinomi della cervice uterina. Tali vaccini hanno mostrato di essere efficaci anche nei confronti di altri tipi virali oncogeni, quali il 45 e 31, implicati nella genesi dell’adenocarcinoma, la forma ghiandolare del tumore, più difficilmente diagnosticabile in fase precoce con gli attuali metodi di screening ed a prognosi perciò spesso infausta.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sulla base delle evidenze attualmente disponibili, raccomanda come target prioritario della vaccinazione anti-HPV tutte le preadolescenti tra 9 e 13 anni di età e, come target secondario, tutte le ragazze tra 14 e 26 anni di età.

Il carcinoma mammario, sul quale ci soffermeremo in modo particolare, rappresenta senza dubbio la patologia più importante, in ambito oncologico, per il sesso femminile. Questo anche per le valenze simboliche del seno, in quanto essenza stessa della femminilità, intesa nella sua duplice veste di florida bellezza e materna fecondità.

Secondo vari studi epidemiologici, il tumore della mammella rappresenta, nei paesi occidentali, la neoplasia più frequente della donna. Il carcinoma della mammella costituisce inoltre la prima causa di morte per tumore nel sesso femminile.

I tumori mammari di piccole dimensioni (diametro fino a 3 centimetri) rappresentano attualmente la quota maggiore di neoplasie della mammella che si presentano all’attenzione clinica. Essi vengono trattati chirurgicamente con tecnica conservativa, ricorrendo alla quadrantectomia, procedura chirurgica messa a punto da Umberto Veronesi all’Istituto dei Tumori di Milano negli anni settanta. La quadrantectomia consiste in un’ampia resezione della neoplasia e del tessuto circostante, così da asportare un intero quadrante della mammella, con la porzione corrispondente della cute e della fascia pettorale. Alla quadrantectomia si associa contemporaneamente la dissezione completa dei linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare).

Al fine di evitare gli esiti invalidanti della linfoadenectomia ascellare (edema e parestesie dell’arto superiore omolaterale, difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare) si effettua oggi, nelle pazienti con neoplasia in fase iniziale, una tecnica chirurgica conservativa detta del “linfonodo sentinella”.
Il chirurgo, dopo aver iniettato, alcune ore prima dell’operazione, dell’albumina marcata in corrispondenza della lesione mammaria, è in grado al momento dell’intervento chirurgico di identificare, con una sonda capace di rilevare il punto di massima radioattività in sede ascellare, il primo linfonodo di drenaggio (linfonodo sentinella) e di asportarlo in modo selettivo. La negatività istologica di tale linfonodo è altamente predittiva della negatività istologica di tutti gli altri linfonodi ascellari e consente quindi di evitare la dissezione ascellare completa, con le inevitabili complicanze precoci e tardive connesse con questa procedura. La positività istologica del linfonodo sentinella è invece naturalmente indice di diffusione regionale della neoplasia e determina il ricorso alla linfoadenectomia ascellare completa.
Dopo l’intervento di chirurgia conservativa e linfoadenectomia, la mammella residua (ma non l’ascella, per il pericolo di danni radioindotti alle strutture vascolari e nervose) viene irradiata, al fine di ridurre il rischio di recidive tumorali locali, anche in considerazione della frequente multicentricità delle neoplasie mammarie.
In centri di ricerca oncologica di avanguardia viene oggi praticata la radioterapia intraoperatoria (IORT), che, con l'utilizzo di acceleratori lineari mobili, forniti di un braccio robotico direzionabile sul campo chirurgico, consente di erogare in corrispondenza del letto tumorale una elevata dose di radiazioni in una unica frazione, nel corso stesso dell'intervento chirurgico. Ciò permette un trattamento radioterapico adiuvante precoce, preciso e mirato, riducendo gli effetti collaterali derivanti dall'irradiazione dei tessuti sani interposti e consentendo alle pazienti di evitare, dopo l’intervento, le numerose sedute radioterapiche tradizionali.
Dopo il trattamento QUART (quadrantectomia, dissezione ascellare, radioterapia), le ulteriori fasi della terapia di una neoplasia mammaria variano in particolare in base al dato istopatologico-clinico di maggior rilievo per la prognosi della patologia oncologica della mammella: la presenza o l’assenza di metastasi linfonodali. Si è evidenziato che il 50% delle pazienti con tumore mammario presenta nuovi segni di neoplasia, locali o a distanza, entro i primi tre anni dall’intervento se i linfonodi ascellari sono positivi, e addirittura entro due anni se il loro numero è maggiore di 10. La presenza di metastasi linfonodali (unitamente alle caratteristiche citoistologiche della neoplasia primitiva) è perciò elemento indicativo di una neoplasia più aggressiva o comunque non più probabilmente localizzata e suggerisce quindi la necessità di aggiungere alla terapia locoregionale un ulteriore trattamento sistemico chemioterapico e/o ormonoterapico.

In ambito oncologico, particolare rilievo assume per le donne il problema del Rapporto tra trattamento chemioterapico antitumorale e fertilità.
Il trattamento chemioterapico del carcinoma mammario, compreso quello adiuvante, è frequentemente associato ad una amenorrea, che può essere temporanea o permanente ed è determinata dalla tossicità diretta dei farmaci sulla funzione ovarica. L’incidenza della amenorrea chemio-indotta dipende dal tipo di trattamento utilizzato (rischio maggiore con CMF piuttosto che con schemi contenenti antracicline) e dall’età della paziente. Le donne più giovani sono a minor rischio di sviluppo di amenorrea e, qualora la sviluppino, questa è spesso (80% dei casi) reversibile (quindi compatibile con una successiva gravidanza). Nelle donne di età superiore ai 40 anni l’amenorrea è invece comune e nel 95% dei casi irreversibile. Le donne che continuano ad avere mestruazioni dopo la chemioterapia sono comunque a rischio di menopausa precoce.
Sulla base dei risultati degli studi clinici disponibili si può poi affermare con sufficiente sicurezza che un precedente trattamento chemioterapico non determina evidenti fenomeni di embrio o fetotossicità. I dati a disposizione riguardo a pazienti sottoposte a trattamenti antineoplastici anche per patologie diverse dal carcinoma mammario evidenziano che il tasso di malformazioni congenite fetali durante una successiva gravidanza è sovrapponibile a quello riscontrato nella popolazione sana di controllo. Si segnalano solo più frequentemente casi di aborto spontaneo, parto prematuro o basso peso alla nascita.
Le donne che assumono tamoxifene possono diventare gravide durante il trattamento (tranne nei casi in cui il tamoxifene determini una amenorrea). Il tamoxifene ha però evidenziato, in studi di laboratorio sul topo, effetti teratogenici, in particolare a carico degli organi urogenitali. Le pazienti che desiderano una gravidanza devono perciò interrompere la terapia con tamoxifene alcuni mesi prima del concepimento. Durante il trattamento le donne devono inoltre essere sottoposte ad attenti controlli per escludere la possibilità di una gravidanza in atto.

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